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Autocertificazione COVID

Compila questo modulo nelle 72 ore prima della partenza e non più tardi di 24 ore prima della stessa.

Autocertificazione COVID-19
Sesso

DICHIARO

Storia personale rispetto al COVID 19

Ha avuto il COVID 19? *
Ha avuto una polmonite da COVID 19? *
Ha mai eseguito un tampone per COVID 19? *

Sintomi negli scorsi 14 giorni

Febbre ≥ 37,5°C *
Tosse *
Mal di gola *
Raffreddore (rinite) *
Difficoltà a respirare (dispnea) *
Alterazioni del gusto e/o olfatto *
Diarrea e/o vomito *
Dolori muscolari (mialgie) *
Mal di testa non usuale (cefalea atipica) *

Contatti a rischio nei 14 giorni precedenti

Famigliari conviventi con sintomi da COVID 19 *
Occupazione ad alto rischio (professioni sanitarie, ...) *
Contatto non protetto con una persona risultata affetta da COVID 19 *

DICHIARO INOLTRE

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