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Autocertificazione COVID

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Autocertificazione COVID-19
Sesso

DICHIARO

Storia personale rispetto al COVID 19

Ha avuto il COVID 19? *

Ha avuto una polmonite da COVID 19? *

Ha mai eseguito un tampone per COVID 19? *

Sintomi negli scorsi 14 giorni

Febbre ≥ 37,5°C *

Tosse *

Mal di gola *

Raffreddore (rinite) *

Difficoltà a respirare (dispnea) *

Alterazioni del gusto e/o olfatto *

Diarrea e/o vomito *

Dolori muscolari (mialgie) *

Mal di testa non usuale (cefalea atipica) *

Contatti a rischio nei 14 giorni precedenti

Famigliari conviventi con sintomi da COVID 19 *

Occupazione ad alto rischio (professioni sanitarie, ...) *

Contatto non protetto con una persona risultata affetta da COVID 19 *


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