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Autocertificazione COVID
Compila questo modulo nelle 72 ore prima della partenza.
Autocertificazione COVID-19
Destinazione
*
Corfù
Lloret de Mar
Pag
Palinuro
Sicilia
Zante
Turno
*
Io sottoscritto
*
Sesso
*
M
F
Nato/a a
*
il
*
Residente a
*
N° di telefono
*
Tipo di documento (valido per l'espatrio)
*
Carta d'Identità
Passaporto
Numero Documento
*
DICHIARO
Storia personale rispetto al COVID 19
Ha avuto il COVID 19?
*
Sì
No
Note
Ha avuto una polmonite da COVID 19?
*
Sì
No
Note
Ha mai eseguito un tampone per COVID 19?
*
Sì
No
Note
Se sì, in che data?
*
Con che risultato?
*
Sintomi negli scorsi 14 giorni
Febbre ≥ 37,5°C
*
Sì
No
Note
Tosse
*
Sì
No
Note
Mal di gola
*
Sì
No
Note
Raffreddore (rinite)
*
Sì
No
Note
Difficoltà a respirare (dispnea)
*
Sì
No
Note
Alterazioni del gusto e/o olfatto
*
Sì
No
Note
Diarrea e/o vomito
*
Sì
No
Note
Dolori muscolari (mialgie)
*
Sì
No
Note
Mal di testa non usuale (cefalea atipica)
*
Sì
No
Note
Altro
Contatti a rischio nei 14 giorni precedenti
Famigliari conviventi con sintomi da COVID 19
*
Sì
No
Note
Occupazione ad alto rischio (professioni sanitarie, ...)
*
Sì
No
Note
Contatto non protetto con una persona risultata affetta da COVID 19
*
Sì
No
Note
Altro
DICHIARO INOLTRE
dichiaro
*
che mi impegnerò al rispetto di tutte le regole e/o protocolli adottati dallo Stato ospitante e/o dal vettore;
dichiaro
*
di aver preso visione
dell’informativa privacy allegata
;
dichiaro
*
qualora i predetti sintomi/contatti dovessero verificarsi nel periodo intercorrente tra la sottoscrizione della presente autodichiarazione e la data fissata per la partenza, il partecipante si obbliga a darne tempestiva comunicazione a Sand S.r.l.
Luogo
*
Data
*
Email (per la conferma di invio del modulo)
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